Szociális célú tűzifa támogatás iránti kérelem

Személyi adatok:

A támogatást igénylő neve/ születési neve:

Születési helye, időpontja:

Anyja neve:	Családi állapota:

TAJ száma:	Telefonszáma:

Havi nettó jövedelme:	.………………………………………………..

Lakcíme:

Kérelmező által lakott lakás alapterülete:……………m2 Fűtés módja: egyedi /központi * (aláhúzni)

Fűtött helyiségek száma:……… Jelenleg kérelmező rendelkezésére álló tűzelő mennyisége………….m3.

A kérelmezővel közös lakásban életvitelszerűen együttélők adatai:

Név:	Születési hely, idő:	Anyja neve:	TAJ-szám:	Rokoni kapcsolata a kérelmezőhöz:	Nettó jövedelem:

Az alábbi jogosultsággal rendelkezem:

a) a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvényben szabályozott halmozottan hátrányos helyzetű gyermeket nevelő család, (rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény + hátrányos helyzet)

b) az Szt., valamint a szociális rendelet szerinti aktív korúak ellátására, időkorúak járadékára, pénzbeli, vagy természetbeni települési támogatásra jogosult személy (foglalkoztatást helyettesítő, támogatás, ápolási díj, gondozási ápolási ellátás, helyi lakhatási támogatás) A kérelemhez csatolni szükséges az ellátást igazoló határozat másolatát

c) jövedelmi helyzet (a háztartásban élók egy főre jutó havi nettó jövedelme nem haladja meg a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 300%-át, (85.500,-Ft/hó, egyedülálló esetén az 500%-át 142.500,-Ft-ot

A kérelemhez csatolni szükséges a jövedelmet igazoló okiratot!

Egyéb	körülmény,(különösen	betegség,gyógyszerköltség)……………………………………………………………………………………………..	…………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

A kérelemben leírtak hitelességének ellenőrzése érdekében a hivatal környezettanulmányt végezhet.

Dátum: ………………………………………………….

………………………………………………………

kérelmező aláírása